Tudo Sobre Implantes 

 

1. GERAIS

O QUE SÃO OS  IMPLANTES DENTÁRIOS ?
São artefatos modernamente confeccionados em titânio, que são introduzidos à pressão ou rosqueados dentro do osso dos maxilares (superior ou inferior) no lugar onde foi perdido o dente natural, com o objetivo de suportar prótese dental, repondo o(s) elemento(s) perdido(s).
Quanto antes colocados, em função da reabsorção natural do osso que sustentava os dentes, maiores podem ser seu comprimento e diâmetro, proporcionando melhores condições para uma adequada reabilitação oral, tanto funcional, quanto estética.
Em situação ideal, podem repor um único dente perdido e, em situação extrema, através de dois ou mais implantes permitem suportar uma barra que dará estabilidade a prótese total (sobre dentadura).
Representam, depois de décadas de estudos e pesquisas, um dos maiores avanços da Odontologia nos tempos recentes, dando esperança a quem já não mais tinha.
 

DE QUE SÃO FABRICADOS OS IMPLANTES ?
Modernamente, os implantes são feitos de titânio, em vista das excelentes características de biocompatibilidade com o tecido ósseo e meio bucal, e também pela resistência desse metal às forças a que são submetidos os implantes durante a mastigação. Nos tempos primitivos, o homem usou e tentou de tudo no objetivo de repor dentes perdidos. Pedra, ferro, até partes de conchas foram utilizados na fase empírica. Com a evolução do conhecimento, foram experimentados, com relativo sucesso, o tântalo e o vitálio cirúrgico, dentre outros metais.
Com o advento dos implantes que se integram ao osso (fenômeno conhecido como osseointegração) os biomateriais passaram a ser melhor estudados e experimentados. Dessa fase em diante, o titânio passou a ser o metal de eleição de todos os tipos e marcas de implantes, no mundo inteiro, o que por si só já recomenda sua escolha.
O fato de ser um elemento neutro colabora para que, além das outras vantagens, ele não provoque nenhuma alteração no meio orgânico, sendo inclusive usado em próteses para refazer fêmur, joelho, clavícula etc.
 

ONDE SÃO FABRICADOS OS IMPLANTES ?
Praticamente em todas as partes do mundo são fabricados implantes dentários. Nos continentes mais desenvolvidos, emprega-se tecnologia e maquinário mais evoluído, fazendo com que os Estados Unidos e a Europa apareçam como grandes centros de produção e introdutores de novidade e evolução.
Na Europa, o velho continente, a Suécia e a Alemanha disputam a vanguarda e a liderança. Nos Estados Unidos, as mais importantes regiões produtoras são a Califórnia e a Flórida, vindo do novo mundo a maior produção. Os norte americanos, além de grandes produtores de implantes, são também os maiores consumidores dos modelos europeus.
Para a América do Sul, o pioneirismo na fase dos osseointegrados, tanto no uso como na produção, cabe aos argentinos. Especificamente no Brasil, de oito anos para cá, começaram a ser produzidos implantes, os primeiros com idealismo e um toque empírico típico de algo que inicia; evoluindo até os dias de hoje com marcas que começam a apresentar melhoras, ficando por conta das nossas universidades a avaliação de sua efetiva qualidade, através de estudos de médio e longo prazo.
 

OS IMPLANTES EXISTEM HÁ MUITO TEMPO ?
O homem, desde os primórdios, preocupou-se em repor dentes perdidos através de próteses dentárias e dentre várias alternativas buscadas, uma foi exatamente a implantação de peças aloplásticas (de natureza diferente ao organismo) com essa finalidade.
Comprovando esta afirmação, existe em um museu na Universidade de Harvard (USA) um fragmento de mandíbula identificado como da era pré-colombiana, onde são facilmente visualizados três implantes de pedra negra, que ocuparam em vida o lugar de três dentes, visto que apresentam boa quantidade de tártaro.
Como na maioria das áreas do conhecimento humano, a Implantodontia iniciou sua evolução científica vertiginosa no século XX. Já em 1901, era patenteado o primeiro implante nos Estados Unidos. De lá para cá, sua evolução foi impressionante em todas as partes do mundo.
No Brasil, os pioneiros começaram a estudar implantes na década de 50 e, a partir dos anos 60, tem-se registros concretos da história da Implantodontia no país.
 

QUAL É O TAMANHO DE UM IMPLANTE ?
Os implantes, quanto a suas medidas, podem variar em diâmetro e comprimento. Quanto mais espesso for o osso dos maxilares, mais largo será o implante que se pode colocar e quanto mais alto for o osso na região dos maxilares, mais comprido será o implante que poderá ser colocado.
Assim sendo, os fabricantes procuram desenvolver uma variedade de medidas para adequar seus implantes a cada situação. No diâmetro, a variação oscila entre 3 e 6mm e no comprimento esta variação vai de 7 e 8 até 18 e 19mm. Quanto mais largo e longo for o implante colocado, maior será sua capacidade de suporte como raiz artificial.
Nas situações em que, por grandes perdas ósseas e devido a longo período sem dentes naturais, resta somente osso de pouca espessura e pequena altura, o implantodontista deverá procurar compensar essa limitação, usando maior quantidade de implantes para sustentação das próteses.
 

ONDE SÃO FIXADOS OS IMPLANTES ?
Na maioria das vezes, os implantes são ancorados (palavra usada pelos dentistas, pela idéia da âncora do navio, que não sai do lugar) no osso dos maxilares superior e inferior, também conhecido como mandíbula.
Quando possível, no caso de extrações recentes, procura-se usar o próprio alvéolo das raízes como lugar ideal para colocação dos implantes. Na ausência destes (alvéolos) os orifícios para colocação dos implantes são abertos aproximadamente na região onde estavam as raízes (quando o objetivo é colocar uma coroa para cada dente perdido, cada uma suportada por um implante).
Para os casos de implantações mais tardias, onde alguns implantes sustentarão um número maior de dentes, os lugares escolhidos o são em função da distribuição de forças que cada implante terá que sustentar, sempre que possível, permitindo boa estética.
Pacientes que perderam todos os dentes, com implantação mínima de dois a quatro implantes, podem ter dentaduras retidas através de implantes, conhecidas como sobredentaduras.
 

COMO SÃO FIXADOS OS IMPLANTES ?
Existem dois princípios básicos de fixação dos implantes ao osso. O primeiro por rosqueamento (para melhor entendimento, em um tipo de parafuso) e outro sob pressão (ou seja, por penetração, como um prego batido).
Para os implantes de parafuso, é obtido um orifício menor que o do implante a ser colocado através do uso de brocas com aumento progressivo de diâmetro. Depois da broca é passado um artefato que promove a rosca no tecido ósseo. Para os implantes a pressão, é confeccionado, também por seqüência progressiva de brocas, um orifício de mesmo diâmetro e comprimento do implante a ser colocado. Em ambos os casos, os implantes são mantidos imóveis para permitir que o osso se una (“cole”) em sua superfície de titânio (osseointegração).
Mais recentemente, um conceito que envolve os dois princípios (um pouco de pressão e um pouco de rosca) adicionou o recurso de uma neoformação óssea dentro do implante (que é em forma de cilindro oco rosqueado com janelas de comunicação entre o osso da parte externa e o da parte interna).
 

OS IMPLANTES FICAM APARECENDO ?
Os primeiros implantes na fase da osseointegração, e que em vista do pioneirismo ficaram muito conhecidos, eram originários da Suécia, onde a primeira preocupação é com a reabilitação da função, depois com a possibilidade de higienização e, finalmente, com a estética.
Para os padrões da Odontologia brasileira, altamente exigentes no tocante à estética, a primeira imagem dos implantes osseointegrados era de “muito metal aparecendo”, o que não foi bem visto pelos pacientes e retardou inclusive o processo de aceitação dos implantes da fase osseointegrada.
Gradativamente, inclusive por exigências estéticas dos norte-americanos e por colaboração destes na solução dos problemas iniciais, as próteses sobre implantes foram evoluindo, e hoje a maioria dos bons sistemas de implantes brinda seus pacientes com belas soluções estéticas.
Quando o implantodontista é capacitado e exigente, o resultado final é tão bom que muitas pessoas não são capazes de distinguir qual é o dente natural e qual é o artificial da prótese sobre implantes.

EXISTE REJEIÇÃO AO IMPLANTE DENTÁRIO ?
A rejeição acontece quando um órgão é transplantado de uma pessoa para outra (coração, rim, por exemplo), por estabelecimento de uma defesa orgânica natural ao corpo estranho, principalmente por este (o transplantado) ter vida e natureza semelhante ao retirado.
Nos implantes dentários, não ocorre rejeição, primeiro porque não são transplantes, e segundo porque não são órgãos e sim metais biocompatíveis e bioinertes, que são implantados e não transplantados.
A confusão envolvendo rejeição nos implantes dentários pode ser justificada por ocorrerem na Odontologia transplantes dentários, que normalmente não são rejeitados por serem autógenos (mesmo doador e receptor). Também colabora para esta idéia errada o fato de que, antes dos implantes ficarem famosos, foram famosos os transplantes de coração do Dr. Barnard, que revolucionaram a medicina, porém apresentaram insucessos que ocorriam justamente devido à rejeição.
Implantes e transplantes são procedimentos distintos, até mesmo porque os implantes não dão rejeição.


2. CURIOSIDADES


OS IMPLANTES PODEM SER COLOCADOS NO CONSULTÓRIO ?
Na fase inicial dos osseointegrados, tanto no Brasil como em outros países, os pioneiros realizavam suas cirurgias em ambiente hospitalar, exatamente por entenderem que parte dos riscos quanto ao sucesso dos implantes estava ligada à esterilização. Este procedimento fazia com que se associasse a idéia de altos custos à colocação dos implantes.
Com o uso de autoclaves nas clínicas odontológicas e a adoção de um elenco de medidas no tocante à assepsia, por parte dos profissionais que se dedicam a Implantodontia, a colocação de implantes em consultórios preparados para este fim é tão segura quanto a realizada em hospitais.
O que levou de início alguns dos pioneiros a buscar hospitais foi o fato de que, naquela primeira fase, os pacientes operados eram, em sua maioria, casos grandes e extremos, necessitando colocação de muitos implantes em quase toda extensão dos maxilares.
Nos dias de hoje, com a Implantodontia evoluída e bem aceita, o mais comum é, constatada a falência de um dente, sua retirada e a colocação imediata de um implante em procedimento simples e seguro, realizado no próprio consultório.

QUANTO DEMORA A COLOCAÇÃO DOS IMPLANTES ?
Depende principalmente da quantidade de implantes a serem colocados. Para o caso da colocação de um só implante, todo o procedimento pode variar de 20 a 40 minutos. Alguns procedimentos são os mesmos quando colocados um ou cinco implantes (preparação da mesa cirúrgica ou paramentação do profissional, por exemplo). Assim sendo, uma colocação de cinco implantes, que matematicamente demandaria duas horas e meia aproximadamente, pode ser realizada em uma hora e meia .
Esse tempo total poderia ser abreviado e, na maioria dos casos, só não é por procedimentos de segurança do paciente e profissional, tais como: preparo do leito ósseo que irá receber o implante em frezado (perfuração) seqüencial progressivo ou preparo adequado de prótese provisória que o paciente usará.
Especificamente, a colocação simples de um implante é um ato rápido, envolvendo cinco a 10 minutos para cada implante, em procedimento que, na maioria das vezes, nem é percebido pelo paciente, muito embora o anestésico usado seja somente o de efeito local. O maior ou menor tempo necessário para colocação, depende de fatores relacionados à quantidade do osso da área a ser implantada, que algumas vezes exige maior tempo de preparação.

É DOLOROSA A COLOCAÇÃO DOS IMPLANTES ?
Não. A dor não existe nem na colocação e nem no preparo da loja óssea para colocação do implante. Isto não só é constatação da esmagadora maioria dos pacientes de implantes, como depoimento particular deste autor, que já foi paciente de dois atos para colocação de três implantes. Já tendo passado por tratamento de canal, desgaste para remoção de cárie e extrações, a colocação de implantes foi, dentre todos, a que menos senti.
Colaboram para isto os modernos anestésicos, de maior potência e efeito mais prolongado e também os pré-anestésicos em forma de spray ou pomada, que nos impedem de sentir inclusive a penetração da agulha.
Outra vantagem no tocante à dor na colocação dos implantes reside no fato de o tecido ósseo, diferentemente do tecido mole, não conter ramificações nervosas, motivo pelo qual os procedimentos nele realizados não são percebidos.
Como depoimento, na segunda cirurgia para colocação de implantes, estava tão tranqüilo que dormi, tal a segurança que tinha, fruto de nada ter sentido na primeira.

QUAIS SÃO OS TIPOS DE IMPLANTES?
Afora os implantes mais primitivos, que não chegaram a ser muito conhecidos, alguns tipos de implantes antes da fase dos osseointegrados fizeram sucesso. Dentre eles, os mais conhecidos foram os justaósseos (que eram colocados entre o osso e a gengiva), os agulhados (em formato de agulhas que eram colocadas de três em três, para formarem um trípodo), os laminados (em forma de lâminas, que eram colocados em uma canaleta aberta no osso) e os parafusos (em forma de parafuso, os mais parecidos com os implantes atuais).
Na fase moderna dos osseointegrados, os tipos básicos são: em forma de parafuso, que se diferenciam dos parafusos antigos por terem a cabeça hexagonal e um orifício com rosca onde será parafusada a prótese; e os do tipo cilindro para colocação a pressão com janela para crescimento ósseo. O último tipo, que é uma síntese dos mais usados, é um cilindro oco com roscas e janelas que permitem o crescimento ósseo em seu interior e fixação também pelas janelas e parte interna.
 

EXISTE DIFERENÇA ENTRE UM IMPLANTE E OUTRO?
Além das diferenças de tipos de implantes, ocorrem diferenças por variações nas formas, também por diferentes tratamentos de superfície do titânio e variações quanto à maneira de receber e fixar a prótese.
Quanto aos tipos, salvo raras exceções, os modelos seguem as três linhas básicas, mesmo as cópias e imitações que, embora com pequenas diferenças, seguem os princípios dos modelos que lhes deram origem.
Com referência à superfície, hoje um tema polêmico, pois em função dela se obtém melhor ou pior qualidade de osseointegração (união ao osso). As três variantes principais são: superfície lisa ou tratada (típica dos parafusos), superfície com plasma spray por oposição de titânio (típica dos implantes cilíndricos) e superfície áspera com jato de pó de titânio usado para remover todas as impurezas que ficam depois da maquinação dos implantes (típica dos implantes cilíndricos de núcleo oco).
Embora haja uma tendência para o sistema de hexágono para fixar as próteses, os implantes que recebem munhões para cimentar as próteses estão ganhando terreno, tendo em vista de seus custos reduzidos.
 

QUAIS SÃO AS MARCAS OU MODELOS MAIS CONHECIDOS ?
As marcas variam de acordo com o fabricante e mencioná-las demonstraria tendência comercial, que não é propósito deste livro.
Mencionando modelos e seus criadores já se tem condições de diferenciar bastante bem os mais conhecidos. O mais antigo, com aproximadamente 35 anos e 15 anos de vida comercial é o Bränemark; o segundo, com mais de 20 anos de existência e também cerca de 15 anos de vida comercial é o de Kirsch; o mais recente, com 18 anos de pesquisa e igualmente aproximados 15 anos de vida comercial é o de Jaef.
Como todos já foram objetos de cópias, algumas fiéis e outras grosseiras, é importante saber distinguí-los para poder aquilatar e avaliar as variações das respectivas cópias.
Em virtude de serem os mais usados e conhecidos, figuram nesta ordem cronológica, que é coincidentemente a de preferência pelos odontólogos no Brasil.

EXISTEM IMPLANTES MELHORES E PIORES ?
Tal como os automóveis, apartamentos e roupas, existem implantes de melhor qualidade e os nem tanto, havendo inclusive ótimos e ruins. Também como nos três exemplos citados, existe os que duram muito (a vida toda) e os que duram pouco, como também é verdade que alguns dão mais garantia, outros não dão.
Estas variações estão em função da matéria prima com que são confeccionados, do grau de sofisticação e modernidade do equipamento que os produz, o maior ou menor interesse do fabricante quanto ao controle de qualidade, propiciando diferentes percentuais de refugo, a técnica e o quanto é investido no tratamento de superfície dos implantes e finalmente as condições de embalagem e esterilização dos implantes.
A decisão da marca de implantes a ser usada é na maioria das vezes atribuição do cirurgião-dentista, sendo direito do paciente conhecer e saber o tipo de implante que está sendo colocado e certificar-se de ser o de melhor indicação para seu caso, pois devemos considerar que implantes são para o resto da vida e que é mais difícil a sua substituição do que sua colocação.
 

HÁ QUANTOS ANOS SE COLOCA IMPLANTES NO BRASIL ?
Os primeiros implantes realizados no Brasil datam de 1951 e foram do tipo justaósseo (também conhecidos como subperiósteos colocados entre a gengiva e o osso). Em 1953, foram apresentados na ABO (Associação Brasileira de Odontologia), em forma de trabalho científico, as dentaduras implantadas como eram conhecidas na época, por Paulo Areal e Benjamim Bello.
Estes mesmos dois pioneiros, em 1955 ministraram o primeiro curso de Implantodontia, também na ABO do Rio de Janeiro, para, em 1956, publicar o primeiro livro sobre implantes no pais.
Em São Paulo os pioneiros datam de 1959, tendo o Dr. João Jorge Barros como seu realizador, sendo que os implantes utilizados também foram do tipo justaósseo. Outro pioneiro, que também publicou livro, é José Alves de Souza, do qual conhecemos pacientes que portam implantes por ele colocados há aproximadamente 40 anos.
Outros pionerios que, estarem ainda atuando na especialidade, não são citados por questões éticas, tiveram importância na história recente da Implantodotia.

OS IMPLANTES DENTÁRIOS SÃO CONFIÁVEIS ?
Se a casuística dos implantes no Brasil está chegando a 50 anos, e a mundial em 2001 completará 100 anos, o tempo está com a verdade sobre o confiar em implantes.
Na fase mais recente, os implantes, além de passarem pelo crivo do tempo, têm nos estudos de acompanhamento de médio e longo prazo realizados em universidades de conceito indiscutivel o seu maior embasamento científico.
Os implantes sérios da atualidade, antes de serem utilizados em humanos são estudados experimentalmente em animais, dentro de rígidos parâmetros de controle e debaixo de critérios de sucesso estabelecidos e aceitos internacionalmente.
Aqueles que procuram total confiança nos implantes que serão colocados, poderão pedir aos implantodontistas a bibliografia deste tipo de implante, onde aparecem os lugares e os tipos de estudos, além de há quanto tempo e por que entidade independente os mesmos foram realizados.

OS IMPLANTES SÃO PARA O RESTO DA VIDA ?
Diferentemente de tudo que usamos ou compramos que tem uma vida útil, que se por um lado não sabemos precisar quanto será, por outro sabemos que não irão nos acompanhar pelo resto de nossos dias (assim acontece com roupas, calçados, objetos de uso pessoal, até mesmo automóvel) os implantes dentários são colocados com o propósito de durarem para sempre.
Todos os estudos e pesquisas, as mudanças de formato e do material com que eram confeccionados e a evolução da própria técnica de colocação dos implantes, que hoje obedece a rígido protocolo, são no objetivo de se chegar ao que se acredita atingido hoje em dia: um implante para o resto dos dias de quem o usar, ainda que o paciente que o porte seja um jovem de 15 a 20 anos, com uma expectativa de vida de mais 50 ou 60 anos.
Por esta razão, é tão importante a escolha correta por parte do profissional que irá colocar , como dos próprios, ainda que você já tenha 50, e lhe esperem mais 25, oxalá outros 50, e em boas condições de saúde (inclusive bucal), com implantes.
A única ressalva que deve ser feita é sobre alguns pacientes descuidados, que cedo perderam os dentes naturais, os quais a natureza fez para toda vida, porque estes apresentarão maior risco também com relação aos implantes.
 

COM IMPLANTES POSSO MASTIGAR TUDO ?
As próteses totais, que eram orgulho da Odontologia no pós-guerra, e aqui falamos da segunda Guerra), hoje são peças dignas de museu. Ajudavam bastante os seus usuários, minimizando o sofrimento da mutilação dental. Colaboravam na estética, na fonética, mas tinham na mastigação a sua grande limitação.
Alimentos mais sólidos, como carnes por exemplo, que demandam mais força na mastigação, maior poder de corte dos dentes anteriores e maior capacidade de maceração pelos dentes posteriores eram e são até hoje o grande tormento das próteses totais convencionais.
A diferença básica entre as próteses totais e as retidas por implantes está na sua sustentação. Enquanto as primeiras flutuam sobre as gengivas, as sobre implantes são fixas nos ossos maxilares por parafusos e encaixes, dando ao seu usuário a sensação agradável de poder desfrutar de todos os prazeres conhecidos no passado, como os de poder mastigar, morder e sorrir.
As limitações, que por ventura puderem existir, serão, na maioria dos casos, pelo retardo da decisão em se colocar implantes, o que minimiza as as chances de colocação de implantes maiores.

IMPLANTE E REIMPLANTE SÃO A MESMA COISA ?
Implantes são dispositivos aloplásticos (de natureza diferente da parte do organismo que os irá receber), que na Odontologia de hoje, em sua quase totalidade, são confeccionados em titânio, material biocompativel, bioinerte e neutro; e são colocados dentro dos ossos maxilares para sustentar dentes artificiais, similares aos perdidos.
Reimplante é a recolocação de um dente avulsionado ( perdido, arrancado), normalmente por trauma (os mais comuns em acidentes com automóveis, bicicletas, rollers ou pancadas do tipo queda, soco etc.) em seu próprio alvéolo (lugar onde estava antes) pelo cirurgião-dentista, debaixo de adequadas condições de assepsia e esterelização.
Assim como os implantes, os reimplantes, na maioria dos casos, dão resultado positivo e são melhor sucedidos quanto antes realizados, motivo pelo qual, se alguma vez lhe acontcer de estar perto de uma pessoa que por golpe perdeu um dente, oriente-a a encontrar o dente e colocá-lo em baixo da língua, procurando imediatamente um cirurgião-dentista.

E O QUE SÃO OS TRANSPLANTES DENTÁRIOS ?
Diferentemente dos implantes e reimplantes, em que as extrações e perdas dos dentes acontecem natural ou involuntariamente; nos transplantes dentários, os dentes são removidos intencionalmente pelo cirurgião-dentista, com o propósito de colocá-los em outra posição, onde sua presença seja mais necessária.
Algumas vezes, em transplantes dentários, são necessárias algumas alterações na forma da coroa do dente, tendo em vista o formato do que ele estará substituindo. Estas são feitas com brocas especiais, assim como são feitas algumas modificações no osso onde será colocado, por causa do diferente formato ou posição das raízes do dente que esta sendo transplantado.
Por conta dos envolvimentos, riscos, taxas de sucesso e dificuldades, os transplantes dentários ainda não são procedimentos de rotina nos consultórios dentários e só são realizados quando condições ideais estão presentes ou sua necessidade for extrema.
Em casos indicados e oportunamente realizados, têm apresentado bons resultados, como atestam pesquisas em todo o mundo.
 

OS MÉDICOS TAMBÉM COLOCAM IMPLANTES ?
Sim, os médicos colocam implantes de maneira parecida e em procedimentos semelhantes aos dos implantes dentários. A principal diferença entre os implantes usados por médicos e dentistas é seu tamanho, pela finalidade proposta que é a de sustentar ossos ou dispositivos que os sustentem.
A especialidade médica que mais usa implantes é a Ortopedia e o seu objetivo é a sustentação de ossos com múltiplas fraturas ou de difícil consolidação.
Como não há a necessidade de mastigação ou aplicação de forças extremas nas próteses ortopédicas e o implante tendo que somente dar apoio às estruturas, não precisando aderir-se ao osso, os procedimentos cirúrgicos, e às vezes o próprio material empregado, são diferentes.
Em alguns países da Europa, o dentista é medico antes de ser dentista e, por isso, os que conhecem a Implantodontia na Europa imaginam que lá são os médicos que colocam implantes dentários. Nas três Américas, esta tarefa por lei é exclusiva dos cirurgiões-dentistas.
 

OS IMPLANTES SÃO COLOCADOS SÓ NA BOCA ?
Afora os implantes já mencionados da cirurgia ortopédica, alguns implantes de tipos parecidos com os implantes dentários e em procedimentos cirúrgicos que seguem padrões similares aos odontológicos, estão sendo colocados em outras regiões do corpo com finalidades protéticas parecidas com as dentárias.
Assim é que alguns implantes estão sendo colocados no processo mastóide (osso atrás da orelha) para segurar próteses auriculares, outros no orbital para sustentar próteses oculares e também no osso facial para fixação de próteses nasais. Fora da cabeça, implantes também estão sendo colocados nas falanges remanescentes de dedos perdidos, com propósito de fixação de prótese com dedos artificiais.
Outras regiões que algumas vezes recebem implantes são a calota craniana e crista do ilíaco. Nesses casos, em uma segunda cirurgia, estes implantes são transplantados juntamente com osso para maxilares com perdas ósseas severas.
Todas essas cirurgias realizadas fora da cavidade bucal, são por médicos ortopedistas.


3. SELETIVAS

EXISTE UMA IDADE LIMITE PARA COLOCAR IMPLANTES ?
Desde que as condições gerais do candidato a implantes não contra-indiquem uma cirurgia de pequeno a médio porte, não existe nenhuma limitação quanto à idade para recebimento de implantes dentários.
Em países do primeiro mundo, onde os cuidados com a saúde bucal são maiores, a maioria dos que recebem implantes tem idade mais avançada, visto que é somente nesta faixa que perdem seus dentes. Existem na literatura citações de vários pacientes que se submeteram a implantações em idades acima dos 80 anos.
Mesmo não havendo restrições e sendo os riscos quase inexistentes neste tipo de cirurgia, sempre é oportuno consultar o médico que habitualmente esclarece o paciente sobre a oportunidade cirúrgica e possíveis precauções a serem tomadas.
Em pacientes com mais idade, os resultados costumam ser melhores pela colaboração psicológica, determinação e seguimento correto das orientações, além do fato de que, para esses pacientes, as expectativas não são excessivamente otimizadas.
 

CRIANÇAS TAMBÉM PODEM RECEBER IMPLANTES ?
A partir do momento em que completarem o período de crescimento ósseo facial, o que pode ser determinado por estudos de cefalometria feitos por ortodontistas, crianças estão aptas para receber implantes.
A razão pela qual deve ser aguardada a idade óssea ideal não é o metabolismo, mas sim a possibilidade de os implantes, colocados antes desta idade sofrerem modificações quanto à sua posição pelo próprio crescimento, o que pode vir a alterar o planejamento da prótese.
Se outros motivos mais fortes determinarem a implantação antes desta idade, os resultados quanto a osseointegração dos implantes serão iguais ou até melhores do que em pacientes de mais idade, visto que as respostas de organismos mais jovens são melhores.
Existe caso relatado na literatura implantológica brasileira, onde é mencionado um caso de paciente de quatro anos de idade. Este dado é importante para eventual necessidade de implantação antes de completado o período de crescimento facial.

QUEM TEM DIABETE PODE RECEBER IMPLANTES ?
O diabetes não é uma contra-indicação absoluta para a colocação de implantes dentários. O importante é o paciente a ser implantado nestas condições mantê-la controlada, especialmente durante o período de osseointegração.
Relatos de insucessos de implantes em pacientes diabéticos estão quase sempre relacionados a pessoas que desconheciam o problema e o implantodontista não teve sua atenção voltada para o detalhe, provavelmente por falta de exames de sangue pré operatórios ou por pacientes que, na época dos exames, mantinham-na controlada e por motivos alheios a vontade ou desatenção, descompensaram justo durante o período da osseointegração.
Não existe perda ou problema maior nestes casos. O prejuízo maior é a perda do implante, o que não impede que seja realizada uma nova implantação que, se ocorrer em condições ideais, tem todas as possibilidades de ser bem sucedida.
Como os implantodontistas preocupam-se com uma série de detalhes antes da implantação, é recomendável que os pacientes nesta condição, já na primeira consulta, revelem o fato e realizem um controle mais estrito nos meses seguintes à colocação dos implantes.

PODE-SE PÔR IMPLANTE QUANDO QUEBROU A RAIZ DO DENTE ?
Não somente é possível, como esta é a situação ideal para a colocação de implante. Sempre que os implantes puderem ser planejados antes da perda do elemento dental e colocados no mesmo ato de remoção, logo após a extração, esta é a situação de melhor prognóstico.
O que leva a esta vantagem é o fato de, nesses casos, ser mínima a perda óssea e mantido o osso alveolar que dá suporte aos dentes. Mantido este osso, as gengivas continuarão em sua posição habitual e mais facilmente o cirurgião-dentista conseguirá manter contornos e papilas, tão importantes para a estética quanto o próprio dente.
Na Odontologia moderna, onde o paciente tem melhores expectativas e maiores exigências, este deve também ter a responsabilidade de conhecer melhor a sua parcela de colaboração para o resultado adequado de seu tratamento, conhecendo o que é melhor para ele e quando é possível oferecer o melhor trabalho.

A MENOPAUSA INTERFERE NO RESULTADO DA IMPLANTAÇÃO ?
A principal participação do fenômeno da menopausa no que se refere a implantes dentários é o fato de que mulheres neste período têm menor produção de cálcio, que é um ingrediente fundamental da reparação óssea e o princípio básico da osseointegração.
A menopausa por si só não contra-indica a implantação, mas deve servir de indicador de atenção para com seus envolvimentos. Poucos casos extremos, como a osteoporose, contra-indicam a colocação de implantes.
Recursos modernos, como a densitometria óssea, devem ser usados quando houver suspeitas de risco ou simplesmente para proporcionar maior segurança, tanto ao paciente como ao profissional.
Reposições do teor de cálcio hoje são possíveis por terapêutica medicamentosa e a própria osteoporose tem hoje tratamento adequado e compensador, principalmente quando identificada em tempo oportuno. A colocação de implantes é boa oportunidade para realização de exames em forma de um check-up.
 

AS DOENÇAS DAS GENGIVAS IMPEDEM A COLOCAÇÃO DE IMPLANTES ?
A principal causa da doença das gengivas que leva à formação da placa bacteriana é a má higiene oral. Pacientes relapsos ou desorientados quanto aos recursos e necessidade de uso de escova, fio dental, escova unitufo, escova e higienizador interdental, fita dental, super floss e toda a gama de dispositivos para a adequada higiene oral, fatalmente perdem seus dentes por má ou pobre higienização.
Provavelmente, se mantida a mesma atitude, perderão também seus implantes pelo mesmo motivo. Boa conscientização é pensar que a primeira e segunda dentição foram cortesias do Criador e que nada pagamos por elas. A terceira dentição, além de paga é relativamente custosa, o que nos deve levar a valorizá-la mais e cuidar para mantê-la, através de uma ótima higiene oral.
Os periodontistas (especialistas em doenças da gengiva) dispõem de programas de higiene oral com orientação segundo o grau de risco que cada paciente apresenta. São boa forma de manter melhor seus dentes ou implantes.

PACIENTES CARDÍACOS TAMBÉM PODEM SER IMPLANTADOS ?
Como se trata de possíveis contra-indicações gerais, que saem da área de domínio do profissional da Odontologia, deve ser buscada a acessoria do médico cardiologista.
De acordo com o estado do paciente, as contra-indicações de ordem médica podem ser crônicas (que impedem a cirurgia para sempre) ou temporárias (permitem a cirurgia após cessada a causa que a impedia).
A oportunidade cirúrgica será determinada em função do estado atual do paciente, grau de necessidade da cirurgia e seu risco, por quem acompanhe o paciente há tempo suficiente para uma avaliação adequada.
Devem ser tomadas as devidas precauções para monitoramento cardíaco, de preferência com a presença do cardiologista do paciente, se a cirurgia for de porte médio.

HIPERTENSOS PODEM RECEBER IMPLANTES ?
O risco não é a própria cirurgia, pois ela em si em nada interfere na presão arterial e seus determinantes. A cautela maior, e que é sempre motivo de preocupação, é a possibilidade de que hipertenso, desnecessariamente atemorizado, tenha algum acidente cardiovascular durante o ato cirúrgico.
Por precaução, deve o paciente portador de hipertensão revelá-la ao cirurgião-dentista antes da intervenção e buscar, com seu próprio médico, orientação adequada, preparatória à cirurgia. Para os casos simples, um diurético e um relaxante podem, sob orientação médica, ser a solução.
Um depoimento: nas duas cirurgias para colocação de implantes a que me submeti, na primeira era hipertenso e não sabia (pouco tempo depois, foi confirmada a hipertensão); na segunda, já sabedor e com a pressão controlada, nenhuma alteração ocorreu e os implantes estão perfeitamente osseointegrados. Do ponto de vista do metabolismo, nenhuma interferência ocorre na reparação óssea ao redor dos implantes.
 

O FUMO ATRAPALHA NO SUCESSO DOS IMPLANTES ?
Sim, e muito. Experiências na área de tratamento das gengivas têm mostrado que os fumantes, principalmente os que fumam em excesso, têm uma reabsorção maior, desde que tenham doença periodontal.
Fumar provoca uma vasoconstrição periférica, o que pode afetar os primeiros estágios da cicatrização, período importante em que o implante deve permanecer inerte e protegido, justamente para que haja uma boa cicatrização dos tecidos moles (gengiva). Além disso, fumar eleva a temperatura que, junto com a fumaça, irrita os tecidos que estão cicatrizando.
Se o candidato a implantes for fumante do tipo inveterado, é recomendada uma preparação antes da cirurgia, com significativa redução e interrupção se possível, para que no período em que fumar for desaconselhável, este candidato tenha condições de se abster do vício durante os três meses após a cirurgia, enquanto se processa a osseointegração.
Considerando-se que a maioria coloca implantes na fase dos “enta” (acima de 40 anos), e como ex-fumante depois de 25 anos de vício, a melhor sugestão é usar a colocação dos implantes como mais um bom motivo para parar de fumar.

GRÁVIDAS PODEM RECEBER IMPLANTES ?
Todo e qualquer procedimento cirúrgico nos três primeiros meses da gravidez não é recomendado, em função dos riscos quanto a uma possível interrupção da gravidez.
Como critério, se a implantação não for de emergência, necessária e inevitável (casos de acidentes com perda traumática dos dentes), a implantação neste período não é aconselhável.
Soma-se a isso o fato de haver alteração na taxa hormonal, que se por um lado não é determinante de insucesso nos implantes, por outro é um risco a mais, principalmente se desnecessário.
Considerar que, após o parto, a mulher terá um adequado período de disponibilidade (a osseointegração em geral envolve três a quatro meses) e principalmente tranqüilidade para colocação dos implantes, incluindo dieta especial e fator psicológico positivo.

QUEM JÁ USA DENTADURA PODE PÔR IMPLANTES ?
Do ponto de vista do paciente e de seu grau de satisfação com os resultados obtidos com os implantes, indiscutivelmente os mais realizados com a prótese fixada por implantes são os realizados em pacientes que usavam dentaduras completas, também conhecidas como próteses totais.
Ao contrário do que possa parecer, a colocação de implantes em pacientes nestas condições é mais simples, rápida e menos onerosa, se comparada a outra necessidade com igual número de implantes. Na quase totalidade dos casos, o sucesso é atingido.
A razão de tanta satisfação nesses pacientes é, na sua maioria, a dificuldade de mastigação. A instabilidade da prótese, principalmente a inferior, é muito grande, a fonética também é prejudicada bem como o lado psíquico pelo uso da dentadura. Estes fatores colaboram para a desadaptação.
Em alguns casos, quando as próteses totais são boas e executadas dentro de bons princípios, podem ser aproveitadas mediante pequenas adaptações ou usadas como provisórias, desde que sejam de agrado do paciente.

4. ESPECIALISTAS

EXISTEM ESPECIALISTAS EM IMPLANTES ?
Sim, como existem especialistas no tratamento de canal (endodontistas), de gengivas (periodontistas), de crianças (odontopediatras), de correção dos dentes (ortodontistas) etc. Estão igualmente normatizados e regulamentos pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO) os especialistas na colocação de implantes e confecção de próteses sobre implantes, os implantodontistas.
Estes, depois de cursarem a faculdade de Odontologia, fazem um outro curso com mais de 1.000 horas de carga horária e dois anos de duração, exclusivamente voltado ao conhecimento global dos implantes e praticam exaustivamente todas as técnicas e procedimentos ligados à Implantodontia.
Esta regulamentação ocorreu no início dos anos 90 e o CFO, antes do início dos cursos, ofereceu àqueles que se dedicavam à Implantodontia por bastante tempo, a oportunidade de, através de comprovação de sua casuística e prova, obterem o grau de implantodontistas.
Perante o CFO e por norma deste, os periodontistas também estão aptos à colocação de implantes e, dentro dos cursos de graduação, a Implantodontia faz parte da disciplina de Cirurgia.
 

POR QUE TENHO QUE IR A OUTRO DENTISTA ?
A Implantodontia é uma especialidade odontológica tão ampla que alguns profissionais optam em se dedicar a somente uma parte dela. A maioria o faz optando por se dedicar à parte cirúrgica dos implantes, ou seja, exclusivamente fazer a colocação dos implantes.
Neste caso, a segunda parte, tão importante quanto a primeira, será realizada por outro especialista - o protesista - que irá se incumbir da confecção da prótese sobre implantes. Ainda que você não veja, outro profissional, vinculado ao Conselho Federal de Odontologia, terá participação no seu trabalho: o protético - que terá a seu encargo a parte laboratorial da prótese.
Outro cirurgião-dentista já terá participado antes do seu trabalho: o radiologista (especialista em radiologia odontológica), que para os estudos iniciais de cada caso executa uma radiografia panorâmica.
Um trabalho tão complexo e envolvendo tantas pessoas deve ter também, além de você, outra pessoa encarregada de sua manutenção, o técnico em higiene dental (THD), profissão igualmente regulamentada pelo CFO, que se dedica à prevenção e manutenção das boas e ideiais condições de saúde da cavidade oral.

OS PROFISSIONAIS DA CAPITAL SÃO MELHORES DO QUE OS DO INTERIOR ?
Afora a rixa natural existente entre capital e interior, que sustenta muitas brincadeiras e gozações, nada existe que determine ser o da capital ou do interior melhor implantodontista.
Os cursos e a capacitação que um outro tem de fazer são os mesmos e, muitas vezes, nos mesmos lugares. Quando não, os cursos de especialização tanto na capital como no interior, têm o mesmo currículo obrigatoriamente e são fiscalizados pelo mesmo órgão, o Conselho Federal de Odontologia.
Para empatar uma vez mais a eterna competição entre capital e interior, se por um lado os da capital têm mais recursos, os do interior tem mais tempo para estudar.
O importante é pensar bem antes de decidir. Se sua cidade ou região tem implantodontistas, faça com eles, pois, como já foi mencionado, o tratamento implantológico requer acompanhamento e consultas depois de colocada a prótese sobre os implantes e ter feito em outra cidade poderá colocá-lo em situação embaraçosa quando precisar dos préstimos de um implantodontista de sua cidade, em caso de emergência.
 

VALE A PENA COLOCAR IMPLANTES NO EXTERIOR ?
Afora a vantagem, dispendiosa por sinal, de passear e fazer turismo enquanto se coloca implantes, nenhuma outra razão pode levar um paciente brasileiro ao exterior para submeter-se a implantações.
Com a globalização do conhecimento e a rapidez do fluir científico, o que sabe hoje um interessado implantodontista brasileiro é o que sabe um colega seu, quer americano ou europeu. A habilidade e capacidade criativa do brasileiro são indiscutíveis, e existem dados que colocam nossos profissionais no mesmo nível dos seus colegas de outras partes do mundo.
Aqui existe ainda a vantagem de os preços praticados no primeiro mundo serem bem mais elevados e, enquanto permanecemos com a estabilidade cambial, sequer existe a vantagem pela valorização de outra moeda.
Mesmo que hoje seja bem mais barato viajar do que há cinco anos atrás, mais barato inclusive do que colocar implantes, não é mais necessário o pretexto para fazer turismo. O próprio preço baixo é um bom motivo.

COMO SABER SE UM IMPLANTODONTISTA É ATUALIZADO ?
O mais certo, objetivo e rápido é observar seus certificados de cursos de atualização e aperfeiçoamento, realizados em congressos e escolas de aperfeiçoamento profissional das entidades da classe. Verificar ainda se são de datas recentes, em boa quantidade, e se é grande a quantidade de horas de cada curso.
Deve-se observar em diplomas colocados nas paredes de sala de espera ou no escritório, o que é bem menos constrangedor do que perguntar e mais eficiente do que acreditar sem ver, em histórias de cursos feitos, contadas pelo próprio profissional, a menos que este pelo tempo e pelo convívio, seja pessoa de confiança de quem avalia.
Embora algo subjetivo, deve-se considerar os resultados bons de trabalhos realizados em pessoas conhecidas. A avaliação é difícil de ser feita, e deve considerar há quanto tempo o trabalho foi realizado e a opinião de quem o usa, se ele efetivamente satisfaz.
Bons profissionais, conhecedores da sua especialidade, conscientes em seu trabalho, costumam ter o reconhecimento dos colegas de sua cidade, o que também pode ser bom indicador na avaliação da atualização de um implantodontista.
 

AQUI NA CIDADE NÃO SE COLOCA IMPLANTES. ONDE IR ?
Antes de pensar assim, procure se informar bem, consultando páginas amarelas da lista telefônica, ligando para a entidade de classe odontológica de sua região ou consultando alguns cirurgiões-dentistas de sua cidade. Um lugar diferente para encontrar informações neste sentido é em casas de artigos dentários, cujos vendedores conhecem a especialidade dos cirurgiões-dentistas que atendem.
Confirmada a inexistência, o mais indicado é procurar na cidade que polariza a região, pois há a vantagem da distância não ser muita, em função do grande número de consultas que demandam todo o tratamento. Outra vantagem é a possibilidade de o implantodontista colocar os implantes e indicar um protesista de sua própria cidade para a realização da prótese, o que pela quantidade de visitas ao dentista lhe trará economia de tempo e dinheiro.
Ainda não encontrando, procure uma cidade não muito distante, pois as despesas de locomoção e o tempo despendido poderão inviabilizar ou desmotivar o término de tratamento. Hoje existem bons implantodontistas em todas as boas cidades do país.

5. GARANTIAS
 

QUAIS SÃO AS GARANTIAS QUE TENHO ?
A Odontologia não é uma ciência exata, como a Matemática, por exemplo, e como tal, não se pode sobre ela fazer afirmações do tipo “cinco vezes quatro são 20”. Mesmo assim algo se pode concluir de um procedimento que dá certo no mundo inteiro há mais de 35 anos.
A garantia de previsão dos implantes está justamente vinculada ao fato de que, seguindo-se todos os passos da técnica, os resultados são sempre os mesmos, exceção feita aos casos onde os implantes não estavam indicados e, mesmo nestes, pode-se obter sucesso.
Como os resultados nos últimos 15 anos têm sido tão altos e seguros, alguns implantodontistas estão adotando um procedimento de total garantia ao paciente: caso algum dos implantes colocados não osseointegre, aquele implante perdido não é pago ou, se pago, o valor é devolvido ao paciente. É como um contrato de risco, que tem dado certo porque a quase totalidade dos implantes dão certo.
Exceções ficam por conta dos pacientes que se encontram no grupo das contra-indicações, onde o certo seria não implantar ou implantar com responsabilidade compartilhada.
 

QUAIS SÃO AS PROVAS CIENTÍFICAS DOS IMPLANTES ?
Universidades sérias no mundo inteiro, como Loma Linda e Harvard nos Estados Unidos, Gotemburgo na Suécia e Araçatuba no Brasil, desenvolveram estudos e fazem continuamente pesquisas sobre implantes. Os resultados são publicados em forma de artigos em revistas científicas no mundo inteiro.
Antes de chegarem aos humanos, os implantes foram e são testados em animais, principalmente macacos, coelhos e cachorros; analisados e acompanhados no seu desempenho. Provas são feitas pesquisando implantes com função simulada nestes animais.
Por estas razões é que deve ser dada preferência a marcas de implantes conhecidas, pois estas têm bibliografia, ou seja, um conjunto de estudos e trabalhos publicados com esta determinada marca de implantes.
Os investimentos em pesquisas são altos, com o objetivo de transmitir segurança e garantia a quem for usar aquele produto. O retorno ocorre através de comprovações científicas, que vem a dar credibilidade ao implante pesquisado.

QUAL É A MARGEM DE SUCESSO NOS IMPLANTES ?
Vários são os centros de pesquisas com implantes e algumas diferenças de critérios também existem, assim como certamente existem diferenças de comportamento e taxa de sucesso entre um implante ou outro. Porém, as variações nos resultados são pequenas.
Os bons implantes que se submetem a essas pesquisas têm apresentado resultados publicados em artigos científicos variando entre 94 e 98 % de sucesso no global dos casos analisados. Estes números são significativos, se considerarmos que alguns estudos acompanham 500, 1 000, 2 000 até 5 000 implantes por períodos entre cinco e 15 anos.
É difícil para um leigo estabelecer qual é o melhor, principalmente quando as variações percentuais oscilam com diferenças de 1, 2 ou 3% entre um e outro. O importante é optar por um implante seguro e que tenha boa documentação em pesquisas.
Do ponto de vista de quem vai usar um implante, fica a tranqüilidade de que a maioria dos bons implantes oscilam com índices de sucesso acima de 90 %, que é um percentual significativamente alto em se tratando de uma ciência não exata.
 

COMO SABER SE OS IMPLANTES FORAM REALMENTE COLOCADOS?
A maior prova é a passiva, de ter presenciado a cirurgia, que na maioria das vezes é feita com anestesia local, permitindo ao paciente acompanhar todo o desenrolar da implantação. O próprio ato de colocar o implante, embora indolor, é perceptível.
Embora no pós-operatório os implantes estejam submersos e não possam ser vistos ou sentidos, é possível e normal ser feita antes da abertura dos implantes uma radiografia panorâmica, que além de permitir a visualização dos implantes é prova documental que eles foram colocados.
Esta dúvida se justifica, visto que se imagina que algo vamos sentir após a implantação mas, ao contrário, nada se percebe, nada se sente, nenhuma alteração é constatada, nem na própria boca onde os implantes foram colocados.
Além de afirmação, isto é um depoimento, já que por duas vezes fui paciente de cirurgias para colocação de três implantes, nada sentindo e tendo na segunda a sensação de que o implante não tinha sido colocado. Eles estavam lá e continuam até hoje sem que nada demonstre sua presença.

COMO IDENTIFICAR UMA MARCA DE IMPLANTES ?
A primeira e mais simples é perguntando ao implantodontista que o colocou, pois ele certamente o sabe. Outra é pedir para que ele lhe mostre a embalagem dos implantes colocados, também como forma de saber quantos foram e que tamanhos têm.
Depois de colocados, a maneira mais segura é visualizando a radiografia panorâmica com os implantes colocados ou uma radiografia periapical se foram apenas um ou dois implantes. Para identificação de marca, a radiografia periapical é melhor pois apresenta menos distorções. Um implantodontista observando a radiografia, pelo formato do implante, saberá identificá-lo a menos que seja uma cópia. Algumas cópias tem pequenas diferenças do original que são percebidas por quem entende.
Para o leigo, a comparação da radiografia, com algum catálogo que mostre foto ou desenho do implante ajudará na identificação. Servirá também a ressalva da dificuldade de determinação exata quando tratar-se de uma cópia.

COMO POSSO SABER SE O MATERIAL ESTÁ ESTERILIZADO ?
Para o cirurgião-dentista, existem equipamentos que dão segurança de esterilização, tais como a estufa e os autoclaves. Clínicas destinadas à Implantodontia, Cirurgia e Periodontia têm área própria para esterilização.
Instrumentais esterilizados são normalmente colocados na mesa cirúrgica em tecidos, chamados pelos cirurgiões de campos cirúrgicos, que também estão esterilizados, assim como os campos que são colocados sobre o paciente. Estes, tal qual os gorros, máscaras e aventais usados pela equipe, estão igualmente esterilizados.
Todos são tocados, quando estão esterilizados, procedendo de forma a não contaminá-los. Toda peça ou instrumento estéril só é colocada em superfícies cobertas por campos estéreis. O mesmo acontece com bandejas e caixas com instrumentos que também vão para estufa e estão também estéreis.
Este procedimento, como um todo, é para não quebrar a cadeia asséptica da sala cirúrgica. Todos estes cuidados podem ser notados pelo paciente, ainda que desconheça o assunto.
 

EXISTE RISCO DE PEGAR AIDS COLOCANDO IMPLANTES ?
É importante considerar que todos os candidatos a implantes devem ser submetidos a exames de sangue, que têm por objetivo detectar alguma anomalia ou alteração.
Tudo que participa da cirurgia (por exemplo: luvas, instrumentos, aventais, gorros, máscaras e os próprios implantes) é esterilizado previamente, com a preocupação de proteger o paciente, não somente quanto à AIDS, mas contra qualquer risco de infecção.
Para se ter certeza que tudo isto é feito dentro de rígidos controles, é interessante lembrar que todos estes cuidados e precauções são feitos também no sentido de proteger o profissional que se expõe muito mais, em virtude de realizar inúmeras cirurgias em vários pacientes.
Outra informação tranquilizadora é que com todos estes cuidados não há relato, em todo o mundo, de um único caso de paciente que contraiu vírus da AIDS em cirurgia de colocação de implantes, ou outro procedimento odontológico.

6. PLANEJAMENTO

QUANTOS IMPLANTES PRECISO COLOCAR ?
Tantos quantos forem necessários ou tantos quantos forem possíveis se colocar. Não existe uma regra geral. O que existe são casos e indicações. Para cada caso há uma solução específica, até porque não existem bocas iguais.
A falta do mesmo dente (um central superior, por exemplo) pode ter sido originada por diferentes situações. Pode ter sido por trauma com ou sem perda de osso em função da natureza do golpe, ou por doença periodontal com ou sem perda óssea, ou ainda com trauma oclusal e abcesso, igualmente com ou sem comprometimento ósseo. Ou ainda por cárie não tratada adequadamente e conseqüente tratamento de canal, com abcesso na raiz e com perda ou não de substância óssea.
Cada caso, cada situação traz como conseqüência um maior ou menor grau de perda de tecido ósseo, que é exatamente tudo que o implantodontista precisa para colocar seu implante, maior ou menor, por isso é importante o conhecimento de cada caso para a correta determinação de quantos implantes colocar.

QUANTOS IMPLANTES PRECISO PARA REPÔR TRÊS DENTES ?
O ideal seria a colocação de tres implantes e confecção de coroas unitárias em cada implante colocado na posição de cada dente. Neste tipo de solução, o ideal é colocar implantes com cabeça hexagonal para que as próteses não se movam (girem). Se os implantes forem colocados no dia das extrações ou pouco tempo depois (sem perda óssea), a chance de se conseguir uma boa estética (ficarem iguais aos dentes naturais) é grande.
Se o fator preço for decisivo, podem ser colocados dois implantes e feita uma ponte cimentada, apoiada nos dois implantes e um elemento suspenso. Se for realizada também pouco tempo depois da perda dos dentes a estética também ficará boa .
A última alternativa, pouco usada e não muito indicada é, no caso de haver um ou dois dentes preparados (desgastados), contíguos aos espaços onde serão colocados os implantes, colocar um só implante na posição mediana e apoiar a prótese nos dentes preparados e no implante. A prótese para este caso pode ser do tipo provisória ou temporária até que o paciente tenha condições de colocar mais dois implantes e aí fazer a prótese definitiva com coroas independentes. Para esta solução também já é importante colocar o primeiro implante hexagonal.
 

É PRECISO POR UM IMPLANTE PARA CADA DENTE ?
Colocando-se um implante para cada dente, melhoram consideravelmente as condições para o protesista executar um trabalho excelente, sem limitações de apoio para próteses, ou seja sem ter que unir por trás os dentes, fazendo com que seja visível que se trata de uma prótese.
Esta união por trás dos dentes da prótese dificulta a higienização, porque o fio dental não pode ser passado direto como nos dentes naturais, tendo que ser introduzido pela ameia (espaço entre os dentes) toda vez que houver uma união.
Nos dentes anteriores, por serem visíveis por inteiro, é impossível disfarçar essa união, caso não seja colocado um implante para cada dente. Nos dentes posteriores, depois do canino, já não é tão problemático porque aí esta união não aparece tanto. Fica só a questão da maior dificuldade de higienização.
Quando é confeccionada uma coroa sobre cada implante, melhora também a estética das gengivas, principalmente na região das papilas (gengivas entre os dentes) e também com a vantagem de quase não alterar a fonética, porque os espaços por onde sai o som são praticamente os mesmos, o que não acontece nas próteses com dentes unidos.
A vantagem econômica de um implante para cada dente é que no caso de se perder outro dente é só colocar mais um implante e outra coroa, o que nem sempre acontece quando as próteses estão unidas em vários dentes.
 

QUANTOS SÃO NECESSÁRIOS PARA REPOR UM DENTE ?
Para repor só um dente, coloca-se somente um implante. A vantagem deste sistema, em relação às próteses convencionais, é que com o implante não é necessário desgastar os dentes vizinhos para cimentar a prótese, nem tratar o canal destes dentes. É só pôr o implante e a coroa, sem tocar nos dentes vizinhos.
Este tipo de trabalho, com o uso de implantes, deixa aparência mais natural sem dar a idéia que se trata de uma prótese dental, pelo fato de não haver a união dos dentes, por trás, para sustentar o pôntico, que corresponde ao dente perdido.
O procedimento total para colocação de um só implante varia de 30 a 40 minutos, tempo bastante inferior ao dispendido para fazer o preparo dos dois dentes adjacentes ao perdido e o tratamento de canal. Igualmente, quanto aos custos, uma coroa e um implante saem mais barato do que preparo de dois dentes, canal e confecção de prótese de três elementos.
A outra alternativa para solução deste caso, a ponte móvel, além de na maioria das vezes ser perceptível, tem de ser retirada para higienização. Ainda existe o aspecto psicológico: com a língua, pode-se sentir a prótese e lembrar dela. O implante será igual ao dente em tudo, evitando que se possa lembrar de sua existência.

QUANTOS IMPLANTES PODEM FIXAR UMA DENTADURA ?
Por questões de estabilidade e segurança, o ideal são quatro para mandíbula e seis para a maxila (onde o osso é mais mole e frágil). Como situação intermediária é aceita prótese apoiada em três implantes na mandíbula ou quatro na maxila.
No caso específico da mandíbula, quando houver bastante altura e espessura óssea que permita colocar implantes de comprimento igual ou maior do que 12 ou 13mm e diâmetro de 4mm é possível, por razões econômicas, ser solucionado o caso com dois implantes.
As próteses para estes tipos de casos são chamadas de sobredentaduras (overdentures) por serem dentaduras que além do apoio mucoso das dentaduras convencionais, são retidas pelos implantes, que impedem os movimentos antero-posteriores, indejáveis nas próteses totais.
Estas próteses trazem a seus portadores o retorno à mastigação com bons padrões, a confiança de falar e rir em público, além de propiciar um contorno facial de melhor estética e aparência mais jovial, por aumentarem a dimensão vertical das próteses, permitindo um melhor posicionamento de lábio e bochechas, eliminando inclusive rugas conseqüentes ao uso de próteses pequenas.
 

QUANTOS IMPLANTES VÃO NUMA PRÓTESE DE BOCA TODA?
Antes é preciso saber que tipo de prótese é pretendida, além de quantidade e qualidade óssea. Havendo osso suficiente e se o objetivo for prótese fixa, existem duas alternativas: com coroas unitárias, são necessários 24 implantes (12 na mandíbula e 12 na maxila) ou 14 (oito na maxila e seis na mandíbula) se a prótese for fixa com dentes unidos. Como é relativamente difícil a pessoa perder todos os dentes e ter leito ósseo para por todos os implantes para coroas unitárias, o mais comum são próteses fixas, até o primeiro molar.
Outra alternativa, a mais econômica, para próteses de boca toda, é a colocação de seis implantes (quatro na maxila e dois na mandíbula) e a confecção de sobredentaduras. Como se trata de prótese mais simples seu custo é menor e em função da menor quantidade de implantes seu valor total é bem mais em conta.
À medida que é aumentado o número de implantes, melhora a condição de suporte para próteses mais complexas. Isto, além do fator econômico, está ligado à condição óssea. Trabalhos maiores exigem não só mais implantes, como também implantes de maior comprimento e diâmetro cujas disponibilidades e possibilidades variam de caso a caso.

POSSO PÔR DOIS IMPLANTES AGORA E DOIS DEPOIS ?
Dependerá dos objetivos a que se destinam e ao tipo de prótese que será colocada. Se forem quatro implantes para partes diferentes da boca e que não serão ligados entre si pelas próteses, em principio é possível. Por exemplo: dois implantes para uma prótese fixa de três elementos na mandíbula e dois implantes para próteses independentes na maxila.
Outro fator que deve ser considerado é onde e como está o tecido ósseo da região a ser implantada e como estará este depois. Isto se justifica porque em algumas regiões da boca, de acordo com o tipo de prótese que está sendo utilizada, o osso se reabsorve (todo órgão que não funciona, vai atrofiando), e neste caso a não colocação imediata dos implantes (que, por serem colocados em função, interrompem o processo de reabsorção) pode inviabilizar a colocação em futuro de médio prazo.
Uma opção, para o caso de ser econômico o motivo do adiamento da colocação dos dois implantes restantes, é a possibilidade de colocação dos quatro implantes agora, confecção de próteses provisórias (bem mais baratas) depois dos três a quatro meses da osseointegração e programação das próteses definitivas para depois de um ano ou mais se necessário. Se forem implantes, as próteses provisórias podem ser trocadas, caso o período de sua utilização seja muito longo.
 

SE NÃO COLOCAR AGORA, POSSO COLOCAR DEPOIS ?
O maior prejuízo com a não colocação imediata dos implantes, e que poderá dificultar ou impedir sua colocação futura, é a progressiva perda óssea que ocorre na maioria das pessoas que perdem os dentes. Esta reabsorção óssea é biológica e irreversível, além de ter caráter contínuo e progressivo. Dependendo da faixa etária em que a perda dos dentes acontecem, ela poderá ser em menor ou maior grau.
Somente um cirurgião-dentista com bons conhecimentos de Implantodontia, depois de exames, que incluem a tomada de radiografia panorâmica e mensuração óssea; poderá opinar com segurança sobre a possibilidade de postergar o tratamento sem prejuízo em sua qualidade.
O que pode acontecer em alguns dos casos a serem estudados é que, com o decorrer do tempo, não é possível a colocação da quantidade e comprimento dos implantes inicialmente previstos, mudando parcialmente o plano de tratamento planejado na melhor fase para colocação dos implantes, que é logo após a realização das extrações dentárias. Se isto por um lado não inviabiliza o tratamento, por outro permite a realização de um tipo de prótese compatível com a época que for realizada.
 

QUEM PODE DIZER SE SOU CANDIDATO A IMPLANTES ?
Somente um implantodontista ou cirurgião-dentista com reconhecidos conhecimentos na especialidade, principalmente porque o importante não é simplesmente se podem ser colocados implantes e sim quantos, de que tamanho, onde e com que tipo de prótese serão complementados.
Outro motivo de se buscar informação segura já na primeira consulta (podem até ser três ou mais profissionais, em função da complexidade do caso) é evitar um grande número de opiniões divergentes de pessoas sem real domínio do tema, gerando confusão e divergências quanto às reais possibilidades de tratamento.
Protesistas que se dedicam a confecção de próteses sobre implantes têm boas visões acerca de alternativas de tratamento, possibilidades de utilização deste ou daquele tipo de prótese que serão confirmadas depois dos estudos de viabilidade de colocação dos implantes necessários.
O que deve ser tomado com reservas é a opinião de outros pacientes a cerca das possibilidades de colocação de implantes. Pacientes já implantados são ótimos como motivação e como depoimento quanto à efetividade do tratamento. Como ciência, a colocação de implantes deve ser tratada com implantodontistas.
 

EXISTE OSSO MELHOR OU PIOR PARA PÔR IMPLANTES ?
O osso analisado de uma maneira mais didática para o leigo tem duas partes distintas: cortical ( parte externa) e trabeculada (parte interna). A parte cortical pode ser espessa ou compacta e a trabecular pode ser densa ou de baixa densidade. Na variação das quatro possibilidades e suas combinações é que se pode determinar se o osso de um paciente ou de parte da região do mesmo é de boa ou pior qualidade, com vistas a colocação de implantes.
Ainda de forma leiga (dividindo em a, b, c e d) as grandes alternativas quanto a qualidade óssea são: a) a maior parte do osso é constituída por osso cortical compacto; b) camada espessa de osso compacto cortical envolvendo osso trabecular denso; c) maior parte composta de osso trabecular denso com pequena espessura de osso cortical envolvendo; d) pouca espessura de osso cortical rodeando a maior parte de osso trabecular de baixa densidade.
Considerando ainda o grau de reabsorção (perda) óssea, que seria o aspecto quantitativo (o visto anteriormente foi o qualitativo), pode se determinar com maior exatidão se um osso é melhor ou pior para implantação, o que será confirmado na hora da preparação do leito ósseo para colocação dos implantes.
 

DISSERAM QUE NÃO TENHO OSSO, O QUE FAÇO ?
Não se desespere! Pode não ter osso, mas tem solução. Primeiramente é importante saber se quem afirmou que você não tem osso, tinha condições de fazê-lo e usou dos recursos adequados. A simples visualização de uma radiografia panorâmica não é por si só meio seguro de avaliação. Nos casos mais complexos (menos osso) são usados outros recursos tais como planimetria, tomografia computadorizada e densitometria óssea, com o objetivo de ter mais precisão para afirmação categórica sobre o remanescente ósseo.
Se ficar constatada a inexistência de osso para colocação de implante, existem alguns recursos simples como o uso de hidroxiapatitas (que, em linguagem leiga, seria osso sintético), osso retirado do próprio osso da cavidade oral na preparação de lojas ósseas para outros implantes, osso animal (bovino) e o uso de membranas (barreiras) para a regeneração tecidual guiada que são formas de, impedindo a penetração da gengiva, permitir que se forme osso onde existia o defeito ósseo.
Caso nenhuma destas alternativas resolva, restam ainda os transplantes de osso de outras regiões do corpo (os mais comuns são crista do ilíaco, calota craniana e mento), sem contar com outras alternativas que estão sendo pesquisadas e que passarão a ser utilizadas, assim que comprovadas.

7. PRÉ E PÓS

QUAIS SÃO AS CONTRA-INDICAÇÕES AOS IMPLANTES ?
As contra-indicações podem ser divididas em locais ou gerais. As locais estão relacionadas à boca e a região a ser implantada e as gerais dizem respeito ao todo do paciente com vistas à cirurgia.
Quanto às locais, as mais importantes são: atrofia óssea da região a ser implantada, rebordo ósseo em lamina de faca (fino), proximidade de acidentes anatômicos (canal mandibular, seios maxilares e fossas nasais), alterações ósseas (osteoporose, por exemplo) e outras específicas que devem ser objeto de análise pelo implantodontista.
Quanto às gerais, devem ser motivo de atenção do profissional e consulta ao médico do candidato a implantes, se este julgar necessário. As que devem ser avaliadas: doenças cardíacas, vasculares, sangüíneas, renais, reumatóides e metabólicas. Merecem análise: osteoporose, diabetes, alcoolismo, tabagismo acentuado e desequilíbrios psicológicos.
Existem também contra-indicações ditas temporárias, que inviabilizam as implantações por um determinado tempo. As mais comuns são infecções sistêmicas nas vias aéreas superiores, gravidez, debilidades passageiras e pacientes com pobre higiene oral, que precisam antes de submeter-se a implantes, ser orientados e motivados.
Como os resultados dos implantes têm um sucesso percentual elevado, o implantodontista deve estar atento às questões acima, e o paciente é responsável por relatar anormalidades que podem influir negativamente no resultado. Lembre-se de que, a partir de sua avaliação, o cirurgião-dentista pode decidir o momento mais oportuno para a implantação.
 

POR QUE TENHO QUE FAZER RADIOGRAFIAS ?
É imprescindível que o implantodontista, antes de colocar implantes, faça uma correta avaliação se é possível sua colocação, onde a pode fazer, que tipo e medidas de implantes pode colocar. Um dos principais elementos para esta avaliação são as radiografias, que podem ser panorâmicas (as mais usadas), oclusais e periapicais.
Através das radiografias, feitas por outro especialista da Odontologia, o radiologista, por contrastes de regiões radiopacas e radiolúcidas, pode o implantodontista avaliar as dimensões do tecido ósseo, seus contornos, proximidade dos acidentes anatômicos importantes, qualidade do tecido ósseo e o prognóstico dos dentes adjacentes às regiões onde se pretendem colocar implantes. Também auxiliam o implantodontista durante a cirurgia como guia de direção e posição para os implantes.
Depois do período de osseointegração, são solicitadas novas radiografias que servirão para avaliar o estado do osso ao redor dos implantes, sua exata localização (para abertura dos implantes), funcionando como controle clínico com vistas ao início da etapa seguinte que é a confecção de próteses sobre implantes.
As radiografias são meio importante de comunicação entre profissionais, tanto no encaminhamento de candidatos a implantes aos especialistas, bem como destes aos protesistas, que irão concluir o caso.
 

SÃO NECESSÁRIOS OUTROS EXAMES ?
Dois exames importantes são realizados pelo próprio profissional: o exame físico, com atenção especial à cavidade bucal e a anamnese (conjunto de perguntas e informações sobre estado geral do paciente, presente e passado).
A partir destes exames podem ser solicitados exames laboratorais específicos ou de rotina. Específicos são para confirmação de alguma patologia e os de rotina, que são solicitados em qualquer intervenção independente de seu grau: exames de sangue HT (hematócrito), HB ( hemoglobina) TTP (atividade de prototrombina e plaquetas). Aos candidatos acima de 50 anos, é boa recomendação, além dos exames acima, que sejam feitos raios-x do tórax e eletrocardiografia.
Em função dos resultados, outros exames podem ser eventualmente solicitados, como por exemplo uma glicemia simples de jejum, para caso de suspeita de diabetes. Todos os exames realizados antes da implantação objetivam uma dupla segurança: do paciente e do profissional. Ambos desejam o sucesso das implantações e, para ambos, é importante cercar-se de garantias e seguranças para o correto procedimento. O valor gasto e o tempo despendido nesta etapa são a garantia de que tudo está sendo feito com a devida seriedade.
 

HÁ NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO ?
Ao início desta nova fase dos implantes, com o advento da osseointegração e objetivando dar maior segurança nas intervenções maiores, os pioneiros realizaram algumas intervenções em ambiente hospitalar. Outros utilizaram deste recurso para dar um pouco mais de status ao procedimento.
Hoje, com domínio total da técnica e conhecimento amplo acerca de todas as possibilidades e desdobramentos deste tipo de cirurgias, classificadas de pequeno porte e algumas exceções, de médio porte, a quase totalidade das cirurgias é realizada nas próprias clínicas dos implantodontistas. É verdade que a maioria, à medida que foram se dedicando mais aos implantes, desenvolveram melhores condições específicas para a atividade, tais como: centro cirúrgico adequado à Implantodontia, sala de esterilização e ambiente apropriado para atendimento a este tipo de paciente.
Atualmente, somente pacientes em condições de estado físico debilitado vão à internação para colocação de implantes, ou pacientes que, por razões próprias, optem por anestesia geral ou analgesia, vão a hospitais. Evidentemente, cada caso merece atenção particular, mas de forma geral a colocação de implantes não exige a internação hospitalar, desde que todos os cuidados sejam tomados no que diz respeito à saúde das pacientes.
 

É NECESSÁRIA ALGUMA PREPARAÇÃO ESPECIAL ?
A primeira é a preparação psicológica, que envolve desejo e determinação para que os implantes dêem certo e que você possa usufruir deles da maneira que espera. As segunda é seguir corretamente as orientações da equipe odontológica em relação à implantação.
De acordo com o caso e por decisão e orientação expressa do implantodontista, podem ser prescritos um benzodiazepino, para controlar a ansiedade e a apreensão; um corticosteróide para prevenir a ação antiálgica e formação de edema, e uma penicilina ou clindamicina como auxiliar na prevenção das perimplantites infecciosas. Estas indicações variam de paciente para paciente e têm por objetivo deixá-lo melhor preparado para o sucesso dos implantes.
Recomendações óbvias, mas oportunas de serem lembradas poderiam ser: repouso adequado na noite anterior, alimentação apropriada (consultar o profissional), evitar situações extras, como viagens imediatamente antes ou após as implantações, e programar atividades brandas para os dias que sucedem à cirurgia. Boa medida é se provisionar de boa leitura ou programação de vídeo para o dia da cirurgia. Programar os horários de forma que, tudo seja feito sem atropelos e a chegada na clínica sem atrasos ou afobações.

EXISTE DOR NO PÓS-OPERATÓRIO ?
Não, e este é o depoimento de um paciente de duas cirurgias de implantes e que chegou até elas por nunca ter gostado muito de submeter-se a tratamentos dentários sente-se sinais de realização da cirurgia, mas dor que leve a sofrimento não. Talvez existam pessoas mais sensíveis a implantações e outras nem tanto. Certo é que existem cirurgias maiores (quatro a cinco implantes ou mais) e cirurgias menores (de um a três implantes) e que nestas a sensação de dor é menor do que naquelas.
Para cirurgias maiores ou pessoas com maior sensibilidade o implantodontista poderá prescrever algum analgésico tipo dipirona ou paracetamol, em caso de dor pós-operatória residual após a cessassão dos efeitos da anestesia local.
Dado que os candidatos a implantes devem ter em mente, quando pensarem em implante é que o tecido ósseo não contém, nesta região a ser implantada, inervações sensitivas, motivo pelo qual além de não sentir a preparação da loja óssea onde serão colocados os implantes, não existe possibilidade de dor nesse tecido. O pouco de sensibilidade que ocorre é relativa ao tecido mole (gengiva), onde existem ramificações e é por isso que são previamente anestesiadas localmente.

VOU TER HEMATOMAS APÓS A CIRURGIA ?
Com exceção de um reduzido grupo de pacientes que tem hematomas, inclusive por uma pressão um pouco maior ao toque, para a maioria, quase totalidade dos pacientes que se submetem a implantações normais, não ocorrem hematomas após a cirurgia.
Os hematomas podem ocorrer dependendo do trauma causado aos tecidos e em função de uma maior ou menor predisposição destes, fator que varia de pessoa para pessoa. As cirurgias de colocação de implantes são pouco traumáticas, já que não se pode falar atraumática, visto que toda cirurgia promove algum tipo de trauma.
Comparada à maioria das cirurgias de outras partes do corpo, o trauma por ela provocado é mínimo. Por isso o não surgimento de hematomas, que sempre temos associado à idéia de pancada forte ou torção.
É importante também saber que um dos requisitos para o sucesso dos implantes e sua osseointegração é justamente o mínimo trauma ao tecido ósseo, de forma que este reaja com reparação e não cicatrização, que era exatamente o que acontecia com os implantes antigamente e que não acontece hoje com esta nova fase conhecida como implantes osseointegráveis.
 

A BOCA INCHA APÓS A COLOCAÇÃO DOS IMPLANTES ?
O inchaço (edema) pode ser prevenido ou controlado. Ele pode ocorrer em função da abordagem cirúrgica do periósteo (tecido mole em contato direto com o osso), que é ricamente vascularizado. Esta resposta é individual e varia de paciente para paciente.
Esta região se constitui no principal sítio da resposta inflamatória. As células da região migram para o foco e aí passam a produzir substâncias, como resposta do organismo. Este, em linhas gerais, e termos leigos é o mecanismo do edema (inchaço).
O edema pode ser combatido através da administração de medicamentos. Uns fazem antes do ato cirúrgico (independentemente de saber se o paciente terá inchaço em maior ou menor grau), que é o método preventivo. Outros o fazem depois do ato cirúrgico (depois de constatado o edema), que é o método de controle. Os que medicam antes argumentam que sua ação inicia antes, já como um preparatório preventivo e os que ministram depois justificam ser desnecessária a medicação para aqueles que não produzem o edema. Ambos tem suas razões. O importante é que o inchaço em cirurgias de implantes é pequeno e controlável, o que é exatamente a preocupação do paciente.

PODE HAVER INFECÇÃO DEPOIS DA CIRURGIA ?
Todas as intervenções na cavidade oral são feitas com instrumental e material esterilizado. Em Implantodontia o cuidado é naturalmente maior, dobrado ou triplicado, porque na colocação do implante há a situação invasiva, de abrir o tecido e colocar alguma coisa.
Esta é uma das razões do valor um pouco mais elevado da cirurgia de implantes em relação ao valor de outras intervenções. Tudo tem que ser autoclavado ou esterilizado na estufa, ainda que seja para a colocação de um único implante.
A preocupação com a infecção existe, porque é uma das principais causas de insucesso dos implantes. Ela acontece com a presença de bactérias, pois estas podem causar destruição dos tecidos ao redor do implante e reabsorção óssea. Nestes casos, está indicado o uso de antimicrobianos que são eficazes nos sítios de implantes. Existem vários medicamentos específicos, praticamente um para cada situação que o cirurgião-dentista elegerá, se for o caso.
O que realmente funciona, e é o ponto alto no sucesso dos implantes, é o cuidado no preparatório, não só com o próprio paciente como com o controle da placa bacteriana, visto tratar-se de uma cirurgia eletiva que é programada com antecedência, sem a característica da emergência, comum em muitas cirurgias.
 

VOU PODER ME ALIMENTAR NORMALMENTE ?
De acordo a extensão da cirurgia, o cirurgião-dentista poderá propor uma dieta progressiva. Normalmente, esta envolve alimentação líquida fria (sucos, vitaminas e sorvetes batidos com leite no liquidificador) no primeiro dia. O detalhe do frio tem objetivo similar à aplicação de gelo (crioterapia) ou seja a prevenção do edema (inchaço). Para o segundo dia, a alimentação provavelmente continuará líquida, podendo passar a pastosa (sopas, mingaus) com a diferença de ser morna. A partir daí, a alimentação irá se regularizar dentro da primeira semana.
Na medida da normalização da alimentação,